YAZARLARIMIZ
Bülent Çetin
Eski SGK Müfettişi
serbulentcetin@gmail.com



Hatalı Provizyon Kaydı Kesinti Nedeni Olur Mu?

Bilindiği üzere hasta sağlık hizmet sunucusuna başvurduğu zaman ilk olarak MEDULA sistemi üzerinden hastanın genel sağlık sigortası kapsamında müstahak olup olmadığı sorgulanır. Eğer müstahak ise hasta için bir takip/provizyon numarası sistem tarafından verilir. Hastanın başvuru şekline göre provizyon tipi de değişiklik göstermektedir.

Provizyon tipini üç temel başlık halinde gruplandırabiliriz. Bunlardan birincisi örnekleme dahil olan provizyon tipidir. Normal hastanın ayaktan ve yatarak başvuruları ile acil hal bu kapsamda değerlendirilebilir. İkinci grup tamamı incelenen provizyon tipidir. Bu kapsama iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka, trafik kazası türleri dahil edilebilir. Üçüncü ayrımda ise yurtdışı sigortalıları ele alınabilir.

Sağlık Uygulama Tebliği Açısından

Konumuz öncelikle hatalı provizyon almanın fatura inceleme komisyonlarında kesinti nedeni olup olmayacağına ilişkindir. Bu konuya ilişkin olarak 01.08.2013 tarihi milat sayılabilir. Çünkü 01.08.2013 tarihinde Sağlık Uygulama Tebliğinden önce yapılan değişiklikten önce 5. Faturalama bölüm başlığı altında; trafik kazası, iş kazası, meslek hastalıkları ve adli vaka durumlarında her bir hasta için ayrı ayrı faturalama işlemi yapılacağı, yapılmamasının tespit edilmesi halinde fatura bedellerinin sağlık hizmet sunucusuna ödenmeyeceği belirtilmişti. Ama 01.08.2013 tarihinde Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılan değişiklik ile söz konusu düzenleme yürürlükten kaldırılmıştır. Dolayısıyla sağlık uygulama tebliği açısından ayrı ayrı faturalandırılması gereken işlemlerin örneklem dahilinde faturalandırılması halinde kesinti yapılmayacaktır.

SGK Özel Sağlık Hizmet Sunucuları Sağlık Hizmet Alım Sözleşmesi Açısından

2018 yılı Özel SHS Sağlık Hizmet Alım sözleşmesinin 12.6 maddesinde, Kurumca örneklemeye dahil edilmeksizin tamamı incelenen fatura konusu işlemlerin, SUT’a göre fatura edilmediğinin tespiti halinde, her bir fatura için 200 TL ceza uygulanacağı belirtilmiştir. E fatura uygulamasına geçmeden önce iş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazanına ilişkin işlemler tek tek faturalanmaktaydı. Şu anda ise e fatura uygulaması ile söz konusu takipler fatura ekinde icmal şeklinde SGK’ya verilmektedir. Ayrı bir faturalama düzeni ortadan kalkmıştır. Lakin bu durum yanlış provizyon alınması halinde ceza uygulamasına engel teşkil etmeyecektir. Kısaca iş kazası, meslek hastalığı, asli vaka ve trafik kazası provizyonu alınması gerekirken örnekleme dahil olan normal provizyon alınması halinde ceza uygulanacaktır.

Peki, tamamı inceleme kapsamında olan işlemlerin örneklemeye dahil olan işlemler kapsamında provizyon alınmış olması sözleşme kapsamında kesinti nedeni olur mu? Bu konu hakkında iki görüş bulunmaktadır.

Birinci görüş: 018 yılı sözleşmesinin 11. Ödeme Şartları ve Zamanı başlıklı bölümünün 11.1 maddesinde; Kurum mevzuatı ve sözleşme hükümlerine aykırı olarak yapılan işlemlerin bedelleri ödenmez, ödenmiş ise yapılan bu ödemeler yersiz ödeme kabul edilir ve mevzuat hükümleri çerçevesinde tahsil edilir demektedir. Bu madde hükmü dikkate alındığında, sözleşmedeki cezalar sözleşmeye aykırı bir fiilin sonucu olarak uygulanmaktadır. Dolayısıyla cezaya konu bir işlem aynı zamanda sözleşmeye aykırı bir işlem olacak ve kesintiye tabi tutulacaktır.

İkinci görüşe göre ise kesinti nedeni olmayacaktır. Çünkü yine aynı sözleşmenin 8.8.1 maddesinde sağlık hizmet sunucusu tarafından dışarıdan hizmet alınmasına ilişkin yapılan sözleşmelerin süresi içerisinde SGK’ ya bildirilmemesi halinde alınan hizmet bedellerinin ödenmeyeceği, 8.8.2 maddesinde SGK tarafından sözleşmesi feshedilmiş sağlık hizmet sunucundan fesih süresi içerisinde alınan hizmet bedellerinin ödenmeyeceği, 9.3. maddesinde sağlık hizmet sunucunda geçici veya sürekli olarak MEDULA sistemi üzerinde pasif hale getirilmesi gereken hekimler tarafından söz konusu süreler içinde sunulan hizmetlerin ödenmeyeceği belirtilmiştir. Hizmet bedeli ödenmeyecek olan durumlar sözleşmede tek tek sayılmıştır. Hizmet bedellerinin ödenmeyeceği bu durumlar içerisinde tek tek fatura edilmesi gerekirken örneklem içerisinde fatura edilen işlemler sayılmamıştır.  Sonuç olarak sözleşmenin 11.1 maddesinde belirtilen hükme istinaden provizyonun hatalı alınmasından dolayı bir kesinti yapılamayacaktır.

Farklı Branştan Fatura Edilen İşlemler

Burada değinilmeyen başka bir husus 2018 yılı sözleşmesinde yer almamakla beraber 2017 ve önceki yıllarda yürürlükte olan sözleşmelerde, yapılan işlemin ait olduğu branş dışında bir başka branşta SGK’ya fatura edildiğinin tespit edilmesi halinde her bir takip için 3.000 TL’den az olmamak üzere branş dışı fatura edilen işlem bedelinin 5 katı tutarında ceza uygulanmaktaydı.

2018 yılı sözleşmesinin 14.10 maddesinde; tebliğ ve itiraz aşamaları tamamlanmamış olan fiil/fiiller için 2018 yılı sözleşme hükümlerinin uygulanacağı, sağlık hizmet sunucusu tarafından bir defaya mahsus olmak üzere yazılı olarak talep edilmesi halinde fiilin gerçekleştiği dönemde yürürlükte olan sözleşme hükümleri uygulanacağı belirtilmiştir.

2017 ve önceki yıllarda düzenleme alanı bulmuş olan yanlış branştan faturalandırma işlemine ait cezalar 2018 yılı sözleşmesinde yer almaması nedeniyle uygulanmayacaktır.

İç İçe Geçen Durumlar

İç içe geçen durumlar başlığı altında aynı vakanın birden fazla provizyon tipine girmesidir. Örneğin işyerinde çalışan kişilerin kavga etmesi sonucu birbirini yaralaması adli vakadır. Ama aynı zamanda olayın işyerinde gerçekleşmiş olması nedeniyle iş kazasıdır. Yahut ölümlü yaralanmalı trafik kazaları, trafik kazası olmasının yanında hem iş kazası hem de adli vaka olabilecektir. Ama bu durumların hepsinde ayrı ayrı faturalandırmaya konu olduğundan dolayı herhangi bir cezaya muhatap olmaması gerekir.

Yukarıda belirtilen ihtimallerin haricinde yurt dışı sigortalı ile diğer hallerin çakışma durumu birlikte olabilir. Örneğin yurt dışı sigortalısının intihara teşebbüs ettiği varsayımı altında hem adli vaka hem de yurt dışı sigortalılık hali iç içe geçmiş olacaktır. Bu gibi durumda yurt dışı provizyonun alınması yerinde olacaktır. Çünkü yurt dışı sigortalıların sağlık giderleri ikili sosyal güvenlik anlaşmaları çerçevesinde ilgili ülkeden tahsil edilmektedir. Provizyonun yanlış alınması tahsil imkanını ortadan kaldıracaktır.

Sonuç

İş kazası, meslek hastalığı, adli vaka ve trafik kazası hallerinde Sağlık Uygulama Tebliğinde 01.08.2013 tarihinden önceki dönemler için tek tek faturalandırılacak işlemler haricinde faturalandırılması halinde hizmet bedellerinin ödenmeyeceği münhasıran düzenlenmişti. Bu düzenleme 01.08.2013 tarihinde kaldırılmış olduğundan dolayı SGK fatura inceleme komisyonları tarafından sırf bu nedenle kesintiye konu edilmemesi gerekmektedir. Kesintiye tabi tutulması durumda ise sağlık hizmet sunucusun konu dava etmesi lehine olacağı düşünülmektedir.

10.05.2022

Kaynak: www.MuhasebeTR.com
(Bu makale kaynak göstermeden yayınlanamaz. Kaynak gösterilse dahi, makale aktif link verilerek yayınlanabilir. Kaynak göstermeden ve aktif link vermeden yayınlayanlar hakkında yasal işlem yapılacaktır.)

GÜNDEM