Maluliyet Tespit İşlemleri Genelgesi Hayata Geçirildi / Vedat İlki

 26/08/2013 Tarihli yazımızda SGK tarafından yayınlanan 2011/49 sayılı Genelge ile Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Tespit İşlemleri , 01.09.2013 tarihli yönetmeliğe göre genelge düzenlenerek bu konuda çalışan memurlarını yönlendirilmesi gerekir demiştik.

Dünden itibaren 2013/34 sayılı Genelge yayınlanarak hayata geçirilmiştir.

03/08/2013 tarihinde 28727 sayılı RG ‘’Maluliyet Tespit İşlemleri Yönetmeliği’’ yayınlanmış olup ,01/09/2013 tarihinden itibaren uygulamaya konulmuştur.

SGK mensupları ise bugüne kadar işlemlerini 2011/49 sayılı genelgeye göre iş ve işlemleri yapmaktaydı.

Bizlerde 01/09/2013 tarihinde bu yönetmelik yürürlükte olacağından ,kurum çalışanlarının sıkıntılarını görmezden gelemezdik.

Bunun üzerine yeni genelge ile uygulamaya yönelik çalışmalar başlamıştır.

YENİ GENELGE KAÇ BÖLÜMDEN OLUŞUYOR

Yeni genelge 10 ana başlıktan oluşmaktadır.

Ø 1- SİGORTALILARIN MALULİYET TESPİTİ
Ø 2-SİGORTALILARIN VEYA GENEL SAĞLIK SİGORTALILARININ HAK SAHİBİ VEYA BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU ÇOCUKLARININ MALULİYET TESPİTİ
Ø 3- YAŞLILIK SİGORTASI KAPSAMINDA MALULİYET TESPİTİ İŞLEMLERİ
Ø 4- KURUM SAĞLIK KURULU KARARLARINA İTİRAZ
Ø 5-KONTROL MUAYENELERİNE İLİŞKİN İŞLEMLER
Ø 6-MALULİYET DOSYALARININ DEĞERLENDİRİLECEĞİ KURUM SAĞLIK KURULLARI
Ø 7-MALULİYET İŞLEMLERİNE İLİŞKİN DİĞER HUSUSLAR
Ø 8- KURUM SAĞLIK KURULLARINCA DEĞERLENDİRMELERDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
Ø 9- GEÇİŞ MADDESİ
Ø 10- YÜRÜRLÜKTEN KALDIRILAN HÜKÜMLER

EKLER

Ek: 1- Maluliyet dosyasına ait kontrol listesi (Bir sayfa).

Ek: 2- Sağlık kurulu raporu düzenleyen sağlık hizmet sunucularınca dikkat edilmesi gereken usul ve esaslar (İki sayfa).

***

SEVK ESASI

Ben malul sigortalıyım diyorsanız,5510 sayılı Kanundaki aranan şartlara da sahip iseniz;

Ø Bulunduğunuz İl de Sağlık Bakanlığına bağlı Eğitim ve Araştırma Hastanesine,
Ø Özel değil Devlet Üniversitesi Hastanelerine,
Ø TSK Bağlı Eğitim ve Araştırma Hastanelerine,
Ø İlinizde yukarıda sayılanlar olmaması halinde, Sağlık Raporu düzenlemeye yetkili Sağlık Bakanlığına bağlı devlet hastanelerine sevk yapılır.

YOĞUN BAKIM HASTASINA AYRICALIK VAR

Belgelemek kaydıyla; sigortalının herhangi bir devlet hastanesi veya SGK’ca yetkilendirilmiş hastaneler dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularının yoğun bakımında tedavisi devam etmekte ve başka bir hastaneye nakli hayati risk taşımakta ise; bu hastanelere sevk edilir ve söz konusu hastanelerce düzenlenen sağlık kurulu raporları SGK sağlık kurullarınca değerlendirmeye alınır.

KAMU ÇALIŞANLARINDA SEVK ESASI FARKLIDIR

5510/ 4 -1 (c) bendi kapsamında sigortalı sayılan kamu görevlileri hakkında herhangi bir nedenle doğrudan kendilerinin veya kurumlarının müracaat ve sevkleri üzerine düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının değerlendirmeye alınmasında, sigortalıların yetkili hastanelere SGK’ca sevk edilmiş olma şartı aranmaz. Yine, personel kanunlarına tabi olanların hastalıklarının kanunlarında tayin edilen sürelerden fazla devam edip etmediğinin tespitine ilişkin olarak, SGK’ca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmiş raporların incelenmesinde de sevk şartı aranmaksızın kamu görevlilerinin maluliyet tespit işlemi SGK sağlık kurulunca yapılır.

TÜRKİYE İLE SOSYAL GÜVENLİK ANLAŞMASI ÜLKELERDE ÇALIŞAN İŞÇİLERİMİZİN MALULİYET RAPORLARI

Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelerde çalışan müşterek sigortalıların maluliyet değerlendirmelerinde, akit ülkenin resmi sigorta kurumunun belirlediği sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen raporlar maluliyet değerlendirmelerinde esas alınır.

HİZMET BORÇLANMASINDA SİGORTALININ İŞE GİRİŞ TARİHİ İNCELİĞİ

5510/ 41 inci maddesine göre hizmet borçlanması yapmış sigortalının 5510/ 25 inci maddesine göre malullük durumu incelenirken, söz konusu borçlanmalar dikkate alınarak tespit edilen sigortalılık başlangıç tarihi yerine, sigortalı adına ilk defa malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilen tarih esas alınır. SGK sağlık kurullarına sigortalılık başlangıç tarihi olarak bu tarih bildirilir.

Örneğin: İşçi Mehmet ilk defa 01/01/2000 yılında askerden sonra sigortalı olmuş.1 yıl askerlik süresini 5510/41 maddesine göre borçlanmıştır. İşe giriş tari

3201 SAYILI YURTDIŞI BORÇLANMASINDA İŞE GİRİŞ TARİHİ İNCELİĞİ

Ø BORÇLANMA YAPANIN TÜRKİYE’de ÇALIŞMASI YOK
Türkiye'de çalışması bulunmayanların sigortalılık süresinin başlangıç tarihi borcun en son ödendiği tarihten borçlanılan toplam gün sayısı kadar geriye götürülerek belirlenen tarih, ülkemizde ilk işe giriş tarihi olarak kabul edilir. Bu tarih maluliyete esas tıbbi belgelerin sağlık kurullarına gönderilmesi sırasında ilk işe giriş tarihi olarak bildirilir.
Ø BORÇLANMA YAPANIN TÜRKİYE’de ÇALIŞMASI VAR
Türkiye'de çalışması bulunanlardan Türkiye'deki sigortalılığın başlangıç tarihinden önceki süreler borçlanılmış ise; sigortalılığın başlangıç tarihi borçlanılan gün sayısı kadar geriye götürülerek bulunan, tarih, ülkemizde ilk işe giriş tarihi olarak kabul edilir. Bu tarih maluliyete esas tıbbi belgelerin sağlık kurullarına gönderilmesi sırasında ilk işe giriş tarihi olarak bildirilir.

MALUL ÇOCUKLARDA UYGULAMA

Sigortalının sağlığında bakmakla yükümlü olduğu malul çocuğu hakkında verilen SGK sağlık kurulu kararında kontrol muayenesi istenmemiş ise, sigortalının ölümü ile malul çocuğun ölüm gelir/aylığı talebinde bulunması halinde, rapor tarihine bakılmaksızın mevcut sağlık kurulu raporu aylık bağlama işlemlerinde dikkate alınır ve malul çocuklardan yeni bir rapor istenmez.

Kontrol muayene tarihi bulunup bulunmadığının tespiti 2013/26 sayılı Genelge’ de belirtildiği üzere, Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi “Süreli Kayıt Sorgulama” menüsünden yapılır. Kontrol muayene tarihinin bulunması halinde bu tarih sisteme işlenir ve o tarihte kontrol muayenesine gönderilir.

YAŞLILIK SİGORTASINDA ÖZELLİK

Olmazsa olmaz %60 ulaşmaktır.

SSK

SSK kapsamında olup bu 5510 sayılı Kanunun 01/10/2008 tarihinden önce sigortalı olanlar hakkında “ilk defa çalışmaya başladığı tarihte 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun mülga 53 üncü maddesine göre malul sayılmayı gerektirecek derecede hastalık veya arızası bulunduğuna ve bu nedenle malullük aylığından yararlanamayacağına” karar verilmesi halinde, Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrası uygulanmaz.

BAĞ-KUR

“Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihte maluliyetini gerektirecek derecede hastalık bulunduğu tespit edilen” 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrasına göre aylık bağlanması talebinde bulunmaları halinde, öncelikle Kanunun 25 inci maddesine göre maluliyet değerlendirmesi yapılır. Buna göre, “çalışma gücünün en az % 60’ını kaybettiği anlaşılan, ancak sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihte maluliyetini gerektirecek derecede hastalık veya özrü bulunması nedeniyle malullük aylığından yararlanamayacağı” kararı verilen sigortalılar hakkında yaşlılık sigortası kapsamındaki işlemlerde, Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrasına göre oran tespiti istenilmez.

EMEKLİ SANDIĞI

5434 sayılı mülga 44 üncü maddesinin üçüncü fıkrası kapsamında, Emekli Sandığı’na (devredilen) tabi göreve atandıkları tarihten önce malul sayılmayı gerektiren hastalık veya engeli olduğu belirlenen kamu görevlilerinden, bu hastalık veya engelleri sebebiyle malullüğe ilişkin hükümlerden yararlanamayanların, 5510 sayılı Kanunun geçici 4 üncü maddesinin altıncı fıkrasından yararlandırılma talepleri halinde, raporları söz konusu hastalık veya engelin doğuştan olup olmadığı ile en az % 40 oranında bir engeli içerip içermediğinin tespiti amacıyla ayrıca SGK Sağlık Kurulunca incelemeye tabi tutulur.

İTİRAZ ESASI NEDİR?

İtiraza ilişkin dilekçe ile birlikte tüm dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne (Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına) gönderilir.

İTİRAZ EDEN HEKİM DİNLETİR.

SGK sağlık kurulu kararına itiraz edenler, her türlü masrafları kendilerine ait olmak üzere, Kurulda kendi belirledikleri bir uzman hekimin dinlenmesini talep edebilir. Bu durumda ilgilinin talebi yazılı olarak alınır ve dosyaya eklenerek üst yazıda belirtilir.

KONTROL MUAYENESİ ESASI

Maluliyet kararı verilen tüm sigortalı, hak sahibi ve bakmakla yükümlü olunan çocuklar hakkında, Kurum sağlık kurulları tarafından yapılan değerlendirme sonucu gerekli görüldüğü hallerde Kanunun 94 üncü maddesi gereğince kontrol muayenesine karar verilebilir. Buna ilişkin değerlendirmeler, maluliyet tespitinde esas alınan mevzuat hükümlerine göre yapılır.

DOSYALARI DEĞERLENDİRECEK KURUM SAĞLIK KURULLARI

SSK ve Bağ-Kur kapsamında olanlar bunların hak sahipleri ve sigortalılar ile genel sağlık sigortalılarının bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının malul oldukları iddiası ile müracaatları sonucunda düzenlenen dosyalar bağlı bulundukları sosyal güvenlik il müdürlükleri yada sosyal güvenlik merkezleri tarafından ilgili SGK sağlık kuruluna gönderilir.

Devlet Memurlarında; SGK sağlık kurulunda değerlendirilmek üzere Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne (Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) gönderilir.

5510 Sayılı Kanunun 4 -1 (a), (b) ve (c) bentleri kapsamındaki sigortalıların 5510 sayılı Kanunun 28 inci maddesine gereğince yaşlılık sigortasına ilişkin dosyaları ve Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesindeki ilgili daire başkanlıkları tarafından, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilen tüm dosyalar, Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü’ne bağlı Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilir.

01/09/2013 TARİHİNDEN ÖNCE MÜRACAAT GEÇİŞ HÜKMÜ

01/09/2013 tarihinden önceki mevzuat hükümlerine göre SGK sağlık kurulu yada Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’nca maluliyetleri kabul edilmeyenler için 01/09/2013 tarihinden sonraki başvurularında, talep tarihinden önceki bir yıl içerisinde SGK’ca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun mevcut olması halinde sevk işlemi yapılmadan mevcut raporu değerlendirilmek üzere gerekli belgelerle birlikte SGK sağlık kuruluna gönderilir.

YÜRÜRLÜKTEN KALDIRILAN HÜKÜMLER

10/06/2011 tarihli ve 2011/49 sayılı Genelge’nin giriş bölümünün 5. ve 6. fıkraları, çalışma gücü kaybı, vazife malullüğü, harp malullüğü ile erken yaşlanma durumlarının tespitine ilişkin; 1. ve 2. maddeler ile 4.1. maddedeki “çalışma gücü ve”, 4.6.1. maddesinin Kurum sağlık kurullarınca verilen ibaresinden sonra gelen “çalışma gücü ve”, 4.9. maddesinde; sigortalıların ibaresinden sonra gelen “çalışma gücü ve” ibareleri ve 4.9. maddesinin son paragrafı, 06/11/2012 tarihli ve 2012/35 sayılı Genelge,12/07/2011 tarihli ve 14402725 sayılı Kurum Başkanlık Talimatı yürürlükten kaldırılmıştır.

(Kaynak: Alitezel.com | 11.10.2013)

>> Duyurulardan haberdar olmak için E-Posta Listemize kayıt olun.

>> Uygulamalı Enflasyon Muhasebesi (171 Sayfa) Ücretsiz E-Kitap: hemen indir.

>> SGK Teşvikleri (156 Sayfa) Ücretsiz E-Kitap: hemen indir.

>> MuhasebeTR mobil uygulamasını Apple Store 'dan hemen indir.

>> MuhasebeTR mobil uygulamasını Google Play 'den hemen indir.