Yeni sosyal güvenlik sisteminde herkesi kapsayacak olan Genel Sağlık Sigortası'nda (GSS) ayakta tedavi dahil olmak üzere hizmetlerden katkı payı alınacak. Ayakta tedavide hekim ve diş hekiminin her muayenesinde hastadan 2 YTL katılım payı alınırken, aile hekimi muayeneleriyle koruyucu hekimlik hizmetlerinden böyle bir ücret alınmayacak.

Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleriyle ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için çeşitli kriterlere göre yüzde 10 ile yüzde 20 arasında değişen oranlarda katılım payı alınacak. Bu şekilde ödenecek katkı payı miktarı, asgari ücretin yüzde 75'ini (bugün için 398 YTL) aşamayacak.
Kronik hastalığa ilişkin ilaçla yatarak tedavide kullanılanlar için katkı payı ödenmeyecek. Ancak, bu paylar, sistemin ilk üç yılında yüzde 50 indirimli olarak uygulanacak.
Sevk zincirine uymayan, bedelini ödeyecek: Büyük hastanelerin iş yükünü azaltmak amacıyla sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak gruplara ayrılacak ve sigortalılar bu sevk zincirine uyarak tedavi olacak. Acil haller dışında ilk basamağı atlayarak ikinci ve üçüncü basamaktaki, kurumun anlaşmalı hastanelerinde tedavi olanların sağlık harcamalarının yüzde 30'u kendilerince ödenecek. Sevk zinciri, tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınarak tüm yurtta il veya ilçe bazında belirlenecek. Aile hekimleri birinci basamak içinde yer alacak
Anlaşmasız hastaneye gidilebilecek mi?: Kişiler, sevk zincirine uymak kaydıyla tedavilerini isterlerse Sosyal Güvenlik Kurumu'nun anlaşması olmayan sağlık merkezlerinde de yaptırabilecek. Bu durumda GSS, aynı tedavi için anlaşmalı hastanelere ödediği bedelin sadece yüzde 70'ini karşılayacak.
Sevk zincirine uymadan anlaşmalı olmayan bir hastaneye gidenlere ise aynı tedavi için söz konusu anlaşmalı hastaneye ödenmesi gereken faturanın yüzde 50'si ödenecek. Ödemeler fatura karşılığı yapılacak.
Özel sağlık sigortasına teşvik: Yeni sosyal güvenlik sisteminde, özel sağlık sigortasını özendirmek amacıyla yeni düzenlemeler öngörülüyor. Buna göre, özel sağlık sigortalarına ödenen primin asgari ücretin yüzde 30'una kadarlık bölümü, GSS primi alınırken prime esas kazanç matrahından düşülecek.
Hangi hastalıkları sigorta karşılayacak?: Ayakta veya yatarak verilen tıbbi müdahale ve tedaviler, organ, doku ve kök hücre nakline yönelik sağlık hizmetleri SGK tarafından karşılanacak. Ağız ve diş muayenesi, tetkik ve tahliller, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları genel sağlık sigortası tarafından karşılanacak. Ayrıca, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileri ile 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin, kurumca belirlenecek tutarının yüzde 50'si verilecek. Çocukların ortodontik diş tedavileri ise karşılanmayacak.
Profesöre parası olan gidecek: Yeni sosyal güvenlik sisteminde sözleşmeli sağlık kurumlarının sigortalılardan herhangi bir fark ödemesini talep etmesi söz konusu değil.
Bunun istisnasını ise 'otelcilik hizmeti'yle 'öğretim elemanı farkı' adı altında yapılacak ödemeler oluşturuyor. Hastanelerde tek kişilik özel odada tedavi görmek isteyenlerle muayenesini belli bir doçent veya profesör gibi öğretim üyesinin yapmasını talep edenler fark ödemek zorunda kalacak.
Ancak bu fark, kurumun söz konusu hizmetler için belirlediği fiyatın iki katını aşamayacak. Söz konusu uygulama, öğretim üyelerinin girmesi gereken ameliyatlarda fark ödemesi yapılacağı anlamına gelmiyor.
Tedavi için yurtdışına gidilebilecek mi?: Sağlık Bakanlığı'nın uygun görüşü alınarak yurtiçinde tedavisi mümkün olmadığı tespit edilen kişilerin sağlık hizmetleri yurtdışında sağlanacak. Yurtdışında görevli olarak bulunanların söz konusu ülkede aldıkları sağlık hizmetleri genel sağlık sigortası tarafından karşılanacak. Ancak, bunun için en az altı ay süreyle yurtdışında bulunulması gerekecek. Yurtdışında görevli kişilerin tedavi giderlerinin sadece yurt içindeki sözleşmeli hastanelere ödenebilen kısmı genel sağlık sigortası tarafından karşılanacak, kalanını ise çalıştıkları kurumları ödeyecek.
 

Sorun yanıtlayalım
1962 doğumluyum, 1979'dan beri sigortalı çalışıyorum. Emekli olduğumda maaşım düşer mi? Derya Eren (SSK'lı)
Yaş, prim gün sayısı ve yıl olarak mevcut mevzuata göre emekliliği hak etme koşullarınız değişmeyecek. Dolayısıyla prim gün sayısındaki artıştan etkilenmeyeceksiniz. Yeni düzenleme SSK'daki emekli aylığı bağlama oranına çok yakın olduğu için, işçilerin 9 bin günlük prim ödeme süresine tekabül eden aylıkları, emekliliğine 9 yıldan az süre kalanlar için değişmeyecek.
Annem 32 yıllık öğretmen ve 2007 Haziran ayında emekli olmayı düşünüyor. Eğer 2006 Haziranı'nda emekli olursa bu iki emekli maaşı arasında fark ne kadar olacaktır? Gökhan Güzel (Öğrenci)
Yeni yasadan dolayı anneniz herhangi bir hak kaybıyla karşılaşmayacak. 2007 Haziran ayında emekli olduğu takdirde, emekli aylığının hesaplanmasında dikkate alınacak katsayı artmış olacağından gelecek yıl emeklilik başvurusunda bulunması daha avantajlı olacak.
İki yıl önce emekliliği hak ettim ama halen çalışıyorum. Alacağım emekli ikramiyesi yeni sistemden etkilenecek mi? Gülseren Bayman (Memur)
Mevcut sistemde emekliliği hak etmiş olduğunuz için, emekli ikramiyenizin hesaplanması mevcut sisteme göre yapılacak.
2007 yılı itibarıyla prim gün sayısı dolup yaşın dolmasını bekleyenlerin durumu ne olacak? Nurgül Özkan (işçi)
Yaşın dolmasını bekleme açısından durumunuzda bir değişiklik olmayacak. Ancak yaşınızın dolmasını beklerken prim ödemeye devam ederseniz emekli aylığınız mevcut sisteme göre daha olumlu etkilenir.
Yurtdışında yaşamaktayım. SSK'da toplam 7 bin 464 işgünü kazanılmış hizmetim mevcut. Daha önce SSK 28.11.2008 tarihinde emekli olabileceğimi bildirmişti. Bu durumda yeni yasadan nasıl etkilenirim? Baha Tunç (Avustralya'da işçi)
Emekliliği hak etme koşullarında yeni yasadan olumsuz etkilenmeyeceksiniz. Emeklilik tarihiniz, prim gün sayınız ve alabileceğiniz emekli aylığınız değişmeyecek.